様式第3号（第2条第3項関係）

地下水採取届出書
　　年　　月　　日
　真狩村長　様

届出者

住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
（電話　　　局　　　番）
(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)

　真狩村地下水保全条例第13条の規定により、次のとおり届け出ます。
井戸の設置場所	真狩村字	
揚水施設の位置
及　び　構　造	
別紙のとおり
	※　受理年月日	年　　月　　日	
揚水施設の性能
及び１日の揚水量		※　受理番号		
採取する地下水
の　　用　　途		※　整理番号		
添　付　書　類	（１）	施設の用水系統図
（２）	井戸の構造図（柱状図）	
備考　※印欄は、記入しないこと。

別　紙
井戸の番号				
揚水機の吐出口の断面積（ｃ㎡）				
揚水施設のストレーナの位置
（地表面下　　　ｍ）				
井戸の状況	側管の口径（㎜）				
	深度（m）				
揚水機の種類及び構造	種類				
	型式				
	揚水能力（㎥／分）				
	揚程（m）				
	原動機の出力（kw）				
	吐出口の口径（㎜）				
揚水設備の使用方法	揚水状況
（通常）	使用時期				
		使用日数
（年間）				
		運転時間
（時間／日）				
		揚水量
（㎥／日）				
	用途別使用水量（㎥／日）				
揚水設備	着手予定
（設置）	年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
揚水設備の使用開始
（予定）年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日